Zorguitgaven verdrukken overige collectieve uitgaven

beleid
ILL USTRAT IE : roel o ttow

Zorguitgaven verdrukken overige
collectieve uitgaven
Overschrijdingen van het afgesproken zorgbudget worden
slechts voor een deel gecompenseerd door bezuinigingen.
Als er niet meer begrotingsdiscipline wordt opgebracht,
zullen de zorguitgaven de overige collectieve uitgaven op
den duur verdringen.

T

Flip de Kam
Honorair hoogleraar
a
­ an de Rijksuniversiteit
Groningen

326

ESB

erwijl in de marktsector honderdduizenden
banen dreigen te verdwijnen, neemt de
werkgelegenheid in de collectieve sector
ook in 2009 en 2010 verder toe. Doordat
de rijksoverheid probeert haar personeelsbestand
terug te brengen, blijft de netto banengroei bij de
overheid per saldo beperkt. De zorgsector lijkt echter
immuun voor de economische crisis te zijn (tabel 1).
Voor deze uitzonderlijke situatie bestaat een tweeledige verklaring. Ten eerste wordt de zorgsector in
verhouding ruim bedeeld, wanneer regeringspartijen
bij de formatie van een nieuw kabinet in het raamwerk van het trendmatig begrotingsbeleid afspraken
maken over de budgettaire ruimte die beschikbaar
is voor de financiering van uiteenlopende collectieve
voorzieningen. Ten tweede worden in strijd met de
begrotingsregels overschrijdingen van het bij de kabinetsformatie afgesproken zorgbudget slechts voor

94(4561) 29 mei 2009

een deel gecompenseerd. Volledige compensatie is
mogelijk door ingrijpender bezuinigingsmaatregelen
of door de eigen betalingen van zorggebruikers extra
te verhogen. Politiek draagvlak hiervoor ontbreekt.
Door deze dubbele oorzaak, een ruim bemeten
expansie van het zorgbudget plus een zwakke
budgetdiscipline, groeien de collectief gefinancierde
zorguitgaven en de werkgelegenheid in de zorgsector
al jarenlang opvallend snel.

Trendmatig begrotingsbeleid
In 1994 is het trendmatige begrotingsbeleid ingevoerd. Dit kent een strikte scheiding tussen de
inkomsten- en de uitgavenkant van de begroting.
Mee- en tegenvallers bij de opbrengst van belastingen en sociale premies leiden in beginsel niet
Tabel 1

Marktsector
Zorgsector
Overheid

Werkgelegenheid (verandering in arbeidsjaren x 1.000).

2008
80
20
4

2009
–120
22
2

2010
–310
15
4

Bron: Centraal Planbureau, 2009

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

tot een beleidsreactie. Zij lopen automatisch in het
begrotingssaldo, tenzij het tekort te hoog dreigt op
te lopen. De uitgaven zijn voor de gehele kabinetsperiode ingekaderd, op basis van tijdens de formatie
gemaakte afspraken over de ontwikkeling van de
collectieve uitgaven. Dit uitgavenkader is geformu­
leerd in reële bedragen uit het eerste jaar van de
kabinetsperiode. De bedragen worden jaarlijks
aangepast in lijn met de feitelijke prijsontwikkeling
van de nationale bestedingen. Als uitvloeisel van dit
systeem blijven de collectieve uitgaven ten opzichte
van het bruto binnenlands product (bbp) achter in
jaren waarin de economische groei hoger uitpakt dan
tijdens de formatie bij het opstellen van het regeerakkoord is verondersteld. In dit geval neemt vanuit
sommige kringen de aandrang toe om het uitgavenkader gedurende de loop van de kabinetsperiode op
te rekken. Voorstanders van zo’n tussentijdse verho­
ging van het eerder vastgelegde uitgavenplafond
tonen zich beducht voor dreigende publieke armoede
in een tijd van private rijkdom. Gemakshalve
v
­ ergeten zij dat hun visie logischerwijs meebrengt
dat het afgesproken uitgavenplafond omlaag moet in
jaren waarin de bbp-groei achterblijft bij de veronderstelling inzake de economische groei die aan het
regeerakkoord ten grondslag ligt. Zodoende zou van
de overheidsbegroting een ongewenste procyclische
impuls uitgaan. Het trendmatige begrotingsbeleid
daarentegen dempt de invloed van de overheids­
financiën op de conjunctuurcyclus. Bovendien leidt
het er in magere jaren toe dat de collectieve voorzieningen op peil blijven, terwijl die anders zouden
sneuvelen bij onvermijdelijke bezuinigingsoperaties
om de overheidsfinanciën op orde te houden.
Voor de zorgsector vertalen de gemaakte afspraken
zich in de cijfers uit het Budgettair Kader Zorg
(BKZ). De bruto BKZ-uitgaven zijn gelijk aan de
totale zorguitgaven die worden gefinancierd via de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en
de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het gaat hier om
zorg waarvan de overheid vindt dat zij voor iedereen
toegankelijk moet zijn. Aan ziektekosten die aanvullend zijn verzekerd, of die zorggebruikers uit eigen
zak betalen, stelt de overheid geen grens. Die vallen
buiten het BKZ. Behalve voor de zorguitgaven gelden
ook kaders voor de rijksuitgaven en voor de sociale
zekerheid.
Bij de kabinetsformatie in 1994 werd beslist dat de
reële zorguitgaven met 1,3 procent per jaar mochten
groeien. Uit kringen van zorgaanbieders en hun
zaakwaarnemers klonken destijds geluiden dat dit
veel te weinig was (De Kam en Nypels, 2001). Na
een verdubbeling van dit groeipercentage zouden
de problemen met wachtlijsten en dergelijke uit
de wereld zijn. Bij de daaropvolgende kabinetsformatie, in 1998, werd de jaarlijkse reële groei
van de zorguitgaven op 2,3 procent bepaald. Drie
kabinetten-Balkenende voerden het groeitempo in de
periode 2003–2006 nog wat verder op. Het groeipercentage werd verhoogd tot 2,5 procent per jaar.
Bij de kabinetsformatie in 2007 is de zorgsector

met een jaarlijkse volumegroei van 2,8 procent nog ruimer bedeeld (Raad voor
de Volksgezondheid en Zorg, 2008). Het kabinet acht in de periode 2008–2011
een verzwaring van de collectieve lasten met in totaal 6,5 miljard euro aanvaardbaar. Dit gehele bedrag komt beschikbaar voor de zorg.

Gebrekkige begrotingsdiscipline
De zorguitgaven waarvan tijdens de begrotingsuitvoering wordt nagegaan of
zij binnen het afgesproken uitgavenkader blijven zijn niet de bruto maar de
netto BKZ-uitgaven. Dit zijn de bruto BKZ-uitgaven verminderd met de eigen
b
­ etalingen van gebruikers van de AWBZ en de Zvw gefinancierde voorzieningen.
Treden de zorguitgaven in de loop van de kabinetsperiode buiten het kader, dan
dient het kabinet volgens de begrotingsregels maatregelen te treffen. Bij het BKZ
is compensatie mogelijk door te bezuinigen op collectief gefinancierde zorguitgaven, bijvoorbeeld door het budget voor de ziekenhuizen en medisch specialisten
of voor de verpleeghuizen te korten. Een andere mogelijkheid is het budget in
stand te laten, maar de eigen bijdragen van zorggebruikers te verhogen; het
gaat immers om de netto uitgaven die beneden het afgesproken plafond moeten
blijven. Een laatste manier om overschrijdingen van het BKZ te compenseren
is sommige voorzieningen niet langer collectief te financieren, door bepaalde
behandelingen uit de AWBZ of de Zvw te lichten; burgers dienen deze dan voortaan zelf te betalen of zich daarvoor privé aanvullend te verzekeren.
Alle drie soorten ingrepen liggen politiek gevoelig. Bezuinigingen kunnen leiden
tot wachtlijsten. Eigen bijdragen treffen lagere inkomens in verhouding het
zwaarst. Zorgverzekeraars mogen gegadigden voor een aanvullende verzekering
weigeren; ze hebben geen acceptatieplicht. Uit het basispakket verwijderde
voorzieningen kunnen voor een deel van de bevolking dus door selectie van
zorgverzekeraars of om financiële redenen onbereikbaar worden. Gezien deze
effecten blijken politieke partijen in de praktijk uiterst terughoudend te zijn bij
hun steun voor maatregelen die beogen overschrijdingen van het BKZ te redresseren. Hun terughoudendheid valt af te leiden uit de feiten. Dat een overschrijding van het uitgavenkader onvolledig wordt gecompenseerd kan immers slechts
twee oorzaken hebben: technische onmogelijkheid of politieke onhaalbaarheid.
Het is bijvoorbeeld technisch niet te doen om een in oktober aan het daglicht
komende omvangrijke tegenvaller nog in hetzelfde kalenderjaar goed te maken.
In het daaropvolgende jaar zullen dan maatregelen worden getroffen. Dat dit bij
de zorguitgaven toch niet gebeurt, kan uitsluitend het gevolg zijn van politieke
weerstand tegen te forse ingrepen in deze sector.
Deze politieke huiver verklaart waarom het uitgavenkader voor de zorg in de
praktijk keer op keer wordt geschonden, ondanks de stapsgewijze verruiming van
het zorgbudget. De vijf kabinetten die tussen 1994 en 2007 aan het bewind
waren hebben overschrijdingen geaccepteerd die cumulatief opliepen tot bijna
zeven miljard euro (tabel 2). Daar stonden grote meevallers tegenover op de
rijksbegroting en vooral bij de sociale zekerheid, die zijn weggestreept tegen
tegenvallers in de zorgsector. Per saldo bleven de totale collectieve uitgaven ruim
binnen de bij opeenvolgende formaties afgesproken kaders.
Het uitgavenkader berust op politieke afspraken die regeringspartijen binden
voor een kabinetsperiode. Wanneer een kabinet tussentijds valt, voelt het nieuwe
kabinet zich niet aan oude afspraken gebonden. Dit bleek bij de formatie in
2007. Toen besloten de partijen die het vierde kabinet-Balkenende steunden tot

Tabel 2

Onderschrijding en overschrijding ten opzichte van uitgavenkaders
(
­ miljarden euro’s in lopende prijzen).

Kabinet

Kok I
Kok II
Balk I-III Bijstelling1
Balk IV
1994-1998 1998-2002 2002-2007
2007
2007-2009
Rijksbegroting
–3,0
+1,1
–4,5
+1,5
+0,5
Sociale zekerheid
–2,5
–5,1
–2,6
–0,1
+0,75
Budgettair Kader Zorg
+1,1
+1,9
+3,8
+2,2
+1,0
Totaal
–4,4
–2,0
–3,4
+3,6
+2,25
1

Opwaartse aanpassing van het uitgavenkader voor 2007 door nieuw kabinet.

Bron: De Kam, 2009, Centraal Planbureau, 2009 en Tweede Kamer, 2008–2009a

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

94(4561) 29 mei 2009

327

Tabel 3

Collectieve uitgaven (in procenten van het bbp).

1960
33

Collectieve uitgaven
waarvan

1970
44

1980
58

1990
56

2000
45

2005
47

2010
51

8
4
7
1
13
3

11
6
12
3
12
6

12
7
19
5
15
8

12
6
17
6
15
10

12
5
11
6
11
13

12
5
11
7
12
16

13
6
13
10
9
19

Openbaar bestuur
Onderwijs
Sociale zekerheid
Collectieve zorg
Overig
Aandeel zorg (procenten)

Bron: Centraal Planbureau, tijdreeks overheidsfinanciën

een eenmalige opwaartse bijstelling van de uitgavenkaders met 3,6 miljard euro.
Dit was een tegemoetkoming aan PvdA en CU van de christendemocraten, die
tijdens het bewind van het door CDA en VVD gesteunde derde kabinet-Balkenende
hadden ingestemd met een 3,6 miljard euro krapper uitgavenkader. Twee derde
van deze ophoging betrof de zorguitgaven. Zoals opgemerkt is de zorgsector bij
de kabinetsformatie in 2007 met een reële groei van 2,8 procent per jaar ruimer
bedeeld dan ooit. Desondanks tekent zich voor de jaren 2008 en 2009 nu al
weer een tegenvaller van bijna een miljard euro af (tabel 2).

Terugblik op de zorgquote
De omvang van de collectieve sector pleegt te worden benaderd door de collectieve uitgaven te relateren aan het bruto binnenlands product. In de jaren zestig
en zeventig legde de overheid een snel toenemend beslag op de vaderlandse
economie. Van 1960 tot 1983 is de collectieve-uitgavenquote bijna ­ erdubbeld:
v
deze steeg van 33 procent tot 63 procent van het bbp (tabel 3). In de daarop
volgende vijftien jaar liep de quote terug tot omstreeks 45 procent van het
bbp. Enerzijds was sprake van een tellereffect. Te beginnen met het kabinetLubbers-I (1982–1986) werd de voordien bijkans ongebreidelde expansie van de
c
­ ollectieve sector afgeremd. Zo werden de bruto salarissen bij de overheid en in
de zorgsector en de sociale uitkeringen jarenlang niet verhoogd, en in 1984 zelfs
eenmaal met drie procent verlaagd. Anderzijds profiteerden beleidsmakers van
het noemereffect. Doordat een aantal jaren sprake was van forse economische
groei zakte de quote, ook al stegen de collectieve uitgaven gestaag. In het eerste
decennium van deze eeuw bleef de uitgavenquote tot en met vorig jaar min of
meer stabiel. Dit jaar en komend jaar gaat hij met zeven punten omhoog naar
51 procent van het bbp. Voor het eerst sinds 1996 legt de overheid weer beslag
op meer dan de helft van de binnenlands toegevoegde waarde, met name door
Figuur 1

35

Collectieve zorguitgaven als percentage van het bbp en van de collectieve
uitgaven1.

%

30
25
20
15
10
5
0
1960

1970

1980

1990
Bbp

1

2000

Ramingen na 2010.

Bron: De Kam, 2009 en Centraal Planbureau, 2009

328

ESB

2010

Collectieve uitgaven

94(4561) 29 mei 2009

2020

2030

2040

hogere uitgaven voor uitkeringen aan werklozen van
4,5 miljard euro en gestegen rentelasten van twee
miljard euro. Het noemereffect werkt nu in tegengestelde richting: het bbp krimpt van 594 miljard
euro in 2008 tot 582 miljard euro in 2010 (Centraal
Planbureau, 2009).
In 1960 beliepen de collectief gefinancierde zorguitgaven slechts een procent van het bbp. Komend jaar
staat de zorgquote op tien procent van het bbp. Het
aandeel van de collectieve zorguitgaven in de totale
collectieve uitgaven nam in goede en slechte tijden
vrijwel voortdurend toe. Het is sinds 1980 ruimschoots verdubbeld van acht procent tot negentien
procent (tabel 3). De zorguitgaven verdrongen dus
in toenemende mate de uitgaven voor andere collectieve voorzieningen. Aan dit verdringingsproces van
andere overheidsuitgaven zijn grenzen gesteld, die
steeds dichterbij komen. Ook voor andere essentiële
overheidstaken zoals openbaar bestuur, zeeweringen,
politie, onderwijs en sociale uitkeringen moeten
immers de nodige middelen beschikbaar blijven,
zonder dat het peil van de collectieve lasten eindeloos kan worden opgeschroefd.

Vooruitblik op de zorgquote
Op de lange termijn staan de zorguitgaven onder
blijvende opwaartse druk door de vergrijzing van de
bevolking, het groeiende aantal chronisch zieken,
dure technologische innovaties, steeds hogere
verwachtingen van zorgconsumenten en de monetarisering van een deel van de mantelzorg. Dit laatste
begrip doelt op zorg die vroeger om niet werd verleend door de mantel van familieleden, buren en
kennissen en die nu in toenemende mate tegen een
geldelijke vergoeding wordt gegeven. Zo kunnen
zorgbehoevenden een persoonsgebonden budget
claimen om zelf zorg in te kopen, ook bij hun buren.
De zorguitgaven staan daarnaast extra onder
opwaartse druk, doordat de productiviteit in deze
arbeidsintensieve sector achterblijft bij die in grote
delen van de marktsector. Omdat de lonen in de
zorgsector concurrerend moeten blijven, neemt de
kostprijs per eenheid zorg sneller toe dan de kostprijs per eenheid product in de industrie en grote
delen van de commerciële dienstverlening. Dit
effect werd voor het eerst geanalyseerd door Baumol
(1967) en speelt de zorgsector in hoge mate parten.
Vorig jaar heeft het kabinet aan de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg (RVZ) advies gevraagd over
mogelijkheden voor een beheerste uitgavenontwikkeling. In het uitgebrachte advies kiest de RVZ als
uitgangspunt dat de reële zorguitgaven ten hoogste
tweemaal zo snel mogen groeien als de totale economie (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008).
Dit lijkt een tegendraads advies, maar zonder maatregelen stijgen de zorguitgaven waarschijnlijk nog
aanzienlijk sneller. Toch heeft het door de Raad
gekozen vertrekpunt verregaande consequenties.
Neem aan dat het bbp trendmatig groeit met 1,5
procent per jaar. Dit groeipercentage is iets lager
dan waarmee het CPB tot nu toe doorgaans rekent.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Het houdt beter rekening met krimp en veroudering
van de beroepsbevolking en inschakeling bij het
productieproces van minder productieve groepen,
die nu nog aan de kant staan. De verwachting is
gerechtvaardigd dat het planbureau in zijn geactua­
liseerde studie van de overheidsfinanciën op lange
termijn, die komend jaar wordt gepubliceerd, eveneens op een jaarlijkse bbp-groei van ongeveer 1,5
procent uitkomt. In de visie van de RVZ zouden de
reële zorguitgaven dan met drie procent per jaar
mogen stijgen, dat is net iets meer dan de jaarlijkse
groei met 2,8 procent waarvan het vierde kabinetBalkenende uitgaat. Bij deze aannamen loopt de
zorgquote, die nu tien procent van bbp bedraagt, tot
2040 op naar 15,5 procent van het bbp:
[100 × 1,0330] / [100 × 1,01530] × 10 = 15,5.
Als het beslag vanuit de collectieve sector stabiel
blijft op ongeveer de helft van het nationaal
inkomen, dan loopt het aandeel van de zorguitgaven in de totale collectieve uitgaven (nu negentien procent) op tot 31 procent (15,5 / 50 × 100
procent). Figuur 1 brengt dit in beeld. Om deze
groei volledig te accommoderen zouden andere
collectieve uitgaven samen met 5,5 punten van
het bbp moeten dalen. In prijzen van 2009 gaat
het om 32 miljard euro. Dat staat gelijk aan het
totale uitgavenbedrag dat in de rijksbegroting voor
2009 (Tweede Kamer, 2008–2009b) wordt uitgetrokken voor de ministeries van Algemene Zaken,
Justitie, Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
Defensie, Economische Zaken, Landbouw, Natuur en
Voedselkwaliteit en Jeugd en Gezin. Het is moeilijk
voorstelbaar dat al deze departementen in 2040 zijn
opgeheven en hun taken zijn vervallen, om daarmee
voldoende budgettaire ruimte vrij te maken voor de
uitdijende collectieve zorguitgaven.

Beleidsopties
Om te voorkomen dat de oploop van de zorguitgaven
de overige collectieve uitgaven te veel in de verdrukking brengt, beschikken beleidsmakers over drie
opties. Ten eerste kunnen zij berusten in een sterke
stijging van de premies voor de AWBZ en de Zvw.
Deze premies worden tot de collectieve lasten gerekend, omdat het gaat om gedwongen betalingen aan
de overheid en, bij de nominale Zvw-premie, aan de
zorgverzekeraars, waarvan de hoogte geen verband
houdt met de schadekans. Deze oploop van de collectieve lasten met vijf tot zes procent van het bbp
zou vrijwel volledig ten laste van de factor arbeid
komen. Want de werkgevers zijn ingevolge art. 46 lid
1 Zvw verplicht om hun werknemers te compenseren
voor de stijgende procentuele Zvw-premie. Gezinnen
dragen de inkomensafhankelijke premie voor de
AWBZ en de Zvw af over hun inkomen uit werk en
eigen woning (box 1), niet over winst uit aanmerkelijk belang (box 2) en inkomsten uit vermogen (box
3). Op de lange termijn nemen de spanningen op de
arbeidsmarkt door de demografische ontwikkeling

toe. De kans dat gezinnen erin slagen de ­ tijgende zorgpremies, voor zover die
s
niet door de werkgever vergoed worden, af te wentelen ten koste van de winsten
is daarmee groot. De ervaringen uit de jaren ­ eventig en tachtig van de vorige
z
eeuw laten zien welke schadelijke gevolgen afwenteling van collectieve lasten
voor de Nederlandse economie kan hebben.
De tweede optie voor beleidsmakers is dat zij drastisch ingrijpen bij de
c
­ ollectieve financiering van de zorguitgaven, om zodoende bij een gelijkblijvend
lasten­ eil de overige categorieën collectieve uitgaven te sauveren. Politici zullen
p
de hiervoor noodzakelijke daadkracht moeilijk kunnen opbrengen. Hun bestaande
huiver voor krachtige ingrepen zal nog toenemen, naarmate een vergrijzend
electoraat bij periodieke verkiezingen van de leden van de Staten-Generaal een
steeds explicieter voorkeur voor zorgvoorzieningen articuleert.
De derde optie, het lastenpeil gelijk houden en de zorguitgaven onbeheerst laten
stijgen, dus berusten in een toenemend begrotingstekort, is strijdig met het
Stabiliteits- en Groeipact en drijft de overheidsschuld en de rentelasten op den
duur torenhoog op. Daarmee vormt deze optie een rechtstreekse bedreiging voor
de houdbaarheid van de overheidsfinanciën. In de definitie van het CPB betekent
houdbaar dat collectief gefinancierde voorzieningen ook in de toekomst kunnen
meegroeien met de welvaart, zonder dat de collectieve lasten omhoog hoeven.
In deze zin zijn de overheidsfinanciën bij ongewijzigd beleid al niet houdbaar.
Het Centraal Planbureau (2006) heeft berekend dat hiertoe een inspanning in
de vorm van extra bezuinigingen en lastenverzwaringen nodig is ter grootte van
twee tot vier procent van het bbp, afhankelijk van de gekozen beleidsvariant. Bij
deze becijfering komt de zorgquote in 2040 uit op 13,1 procent van het bbp. In
2006, het basisjaar van de CPB-exercitie, stond het robuuste begrotingssaldo
ongeveer op nul. Dit is het begrotingssaldo, gecorrigeerd voor de stand van de
conjunctuur, gasbaten en rente. Voor 2010 voorziet het CPB thans een robuust
begrotingstekort van bijna vier procent van het bbp (Centraal Planbureau,
2009). Zo resulteert een houdbaarheidsprobleem in de orde van grootte van zes
tot acht procent van het bbp, ervan uitgaand dat de zorgquote slechts oploopt
tot 13,1 procent van het bbp. Het RVZ-scenario mondt uit in een zorgquote van
m
­ aximaal 15,5 procent van het bbp; dan loopt het houdbaarheidstekort op in de
richting van acht tot tien procent van het bbp.

Conclusie
In de aanloop naar de volgende verkiezingen van de leden van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal staan beleidsmakers voor een reusachtige uitdaging: hoe
de oploop van de collectieve uitgaven, en in het bijzonder die voor de zorg, in
te tomen. Het RVZ-advies (RVZ, 2008) bevat weliswaar enkele voorstellen die
kunnen helpen om deze uitdaging het hoofd te bieden, maar het gaat hierbij,
gezien de inherente opwaartse drift van de zorguitgaven, slechts om relatief
beperkte effecten. Daarmee rijst ernstige twijfel of in de aankomende decennia
voldoende kwalitatief goede zorg voor iedereen toegankelijk blijft.

Literatuur
Baumol, W. (1967) Macroeconomics of unbalanced growth:
the anatomy of urban crisis. American economic review, 57(3),
415–426.
Centraal Planbureau (2006) Ageing and the sustainability of Dutch
public finances. Den Haag: CPB.
Centraal Planbureau (2009) Centraal economisch plan 2009. Den
Haag: Sdu.
Kam, C. de (2009) Gezondheidszorg en openbare financiën.
In: Schut, E. en F. Rutten (red.) Economie van de gezondheidszorg.
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Kam, C. de en F. Nypels (2001) De zorg van Nederland.
Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Contact.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008) Uitgavenbeheer in
de gezondheidszorg. Den Haag: RVZ.
Tweede Kamer (2008–2009a) Slotwet en jaarverslag Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2008, 31924 XVI, nr 1–3.
Tweede Kamer (2008–2009b) Nota over de toestand van ’s Rijks
financiën (Miljoenennota 2009), 31700, nr 1–2.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

94(4561) 29 mei 2009

329