prikkel
Diagnose Bureaucratie Circus
Jos Blank
De auteur is werkzaam als
research manager bij ECORYS.
jos.blank@ecorys.com
D
e letters DBC lenen zich uitstekend voor allerlei mooie betekenissen. Naast bovenstaande titel
speelden nog de volgende opties door
mijn hoofd: Diagnose Bedrog Circuit
en Diagnose Betuwe Combinatie.
Vooralsnog gaat het om een hoogwaardige act die ziekenhuizen en
specialisten nog onder de knie moeten zien te krijgen. Diagnose
Bureaucratie Circus heeft daarom mijn voorkeur.
Diagnosebehandelcombinaties zijn met ingang van dit jaar
ingevoerd in de Nederlandse ziekenhuizen. Alle mogelijk te
leveren diensten aan een patiënt zijn uitgedrukt in een combinatie van de ziekte van de patiënt en de verrichtingen die bij een
behandeling behoren. Aan deze DBC’s hangen prijskaartjes, die
centraal zijn vastgesteld of tot stand zijn gekomen via onderhandelingen tussen verzekeraar en ziekenhuis. Het systeem is
in de plaats gekomen van de oude budgettering met zijn totaal
ondoorzichtige en onsamenhangende budgetparameters en een
ingewikkeld systeem van tarieven waarmee het geld werd binnengehaald. Betalen voor de diensten die daadwerkelijk worden
geleverd, is een hele grote stap voorwaarts en kan de transparantie vergroten.
Helaas is in het proces van het ontwikkelen van de DBC’s
heel veel misgegaan. Het geheel lijkt nu bij de implementatie al
op een echec uit te lopen. Insiders spreken van de ‘Betuwelijn
van de zorg’. Specialisten uiten zich buitengewoon negatief
en roepen publiekelijk op tot het boycotten van het systeem.
Sommigen zijn al bezig zich voor te bereiden op het post-DBCtijdperk (Dees, 2005). Ook de zorgverzekeraars hebben al hun
bedenkingen geuit (Bos, 2005). De administratieve lasten zijn
volgens de specialisten extreem hoog en dit gaat ten koste van
de kwantiteit en kwaliteit van de dienstverlening. Pikant is overigens dat dezelfde specialisten een belangrijke rol hebben gehad
in de totstandkoming van de lijst met DBC’s. Al jarenlang zijn
werkgroepen van mensen uit de gezondheidszorg samen met
onderzoeksbureaus en automatiseerders bezig een lijst samen
te stellen van DBC’s en deze te implementeren in ziekenhuizen.
Dit heeft uiteindelijk geleid tot het ongelooflijke aantal van
dertigduizend DBC’s. De kosten voor deze inventarisatie zijn al
enorm te noemen.
Er kan hier nauwelijks nog sprake zijn van transparantie,
want de informatie- en transactiekosten zijn hoog. Het vaststellen van kostprijzen op een dergelijk gedetailleerd niveau is
buitengewoon arbeidsintensief en de kostprijzen zelf zullen een
schijnnauwkeurigheid hebben.De kosten voor de prijsonderhandelingen zouden bij een volledig afwerken van de totale lijst
ook buitensporig hoog zijn. De betrokken partijen laten het zo
ver niet komen. Er is mij al een casus bekend waarin een zieken428
ESB 23-9-2005
huis en de verzekeraars de huidige 250 DBC’s in het vrije marktsegment bij de onderhandelingen hebben ingedikt tot 35 DBCclusters. Een gedetailleerde indeling leent zich ook eenvoudig
voor fraude, het zogenoemde upcoden (Okma, 2001).
Eerder heb ik vanaf deze plaats ook al betoogd dat DBC’s
geen prikkels bevatten voor ziekenhuizen om efficiënter te gaan
werken (Blank, 2005). Zo zal een ziekenhuis dat bij de behandeling van een bepaalde ziekte kiest voor een meerdaagse opname
een hogere vergoeding ontvangen dan het ziekenhuis dat kiest
voor een dagopname. Indien alleen ziekte als criterium zou gelden bij de bepaling van de vergoeding, dan kiest het ziekenhuis
de voordeligste oplossing, namelijk via dagbehandeling.
Er is een eenvoudig alternatief dat wel transparant is, voor
lage informatie- en transactiekosten zorgt, tot bedrijfseconomisch verantwoorde prijsstellingen en afspraken leidt, veel
minder fraudegevoelig is en prikkels tot efficiëntieverbetering
bevat. Neem de hoofdspecialismen als uitgangspunt en onderscheid binnen ieder hoofdspecialisme maximaal vijf clusters
van diagnosegroepen, die qua kosten sterk heterogeen zijn. Dit
leidt in totaal tot minder dan honderd diagnosegroepen. Voor
kostprijsberekeningen kan deze informatie eventueel nog worden aangevuld met het aandeel 65-plussers. Oudere patiënten
hebben gemiddeld iets meer zorg nodig bij dezelfde diagnose
dan jonge patiënten. De grofmazigheid van de methodiek leidt
in individuele gevallen tot individuele kosten die afwijken van
de algemene vergoeding. De wet van de grote aantallen zorgt
er echter voor dat de ziekenhuizen gemiddeld genomen geen
nadeel of voordeel hebben van deze individuele verschillen. Het
eenvoudige alternatief maakt een uitzondering voor zeldzame
behandelingen waarvoor de wet van de grote aantallen niet van
toepassing is. In dat geval zou de lijst van de Wet Bijzondere
Medische Verrichtingen kunnen worden gehanteerd. Een gebrek
aan inzicht in de wet van de grote aantallen, een gebrek aan
inzicht in de feitelijke kostenstructuur van ziekenhuizen en de
sterke behoefte om ieder mogelijk risico uit te bannen, dragen
waarschijnlijk bij aan het sluiten van de ogen voor eenvoudige
oplossingen.
De internationale literatuur laat zien dat de kostenstructuur van ziekenhuizen goed te beschrijven is met een beperkt
aantal productindicatoren. In de econometrie noemen ze dat
parsimony, in het Nederlands spaarzaamheid. Deze spaarzaamheid in de productbeschrijving leidt op zich zelf al tot aanzienlijke besparingen in administratie, informatie- en transactiekosten. Bovendien is de fraudegevoeligheid van het eenvoudige
alternatief aanzienlijk geringer. â–
Literatuur
Blank, J.L.T. (2005) Arbeidsproductiviteit in de zorg: who cares?
ESB, 10 februari, 30-31,
Bos, C. (2005) Hoe verder met DBC’s; Het moet simpeler, Zorgvisie, 35 (35), 8.
Dees, A. & F. de Haas (2005) Het post-dbc-tijdperk. Zorgvisie, 35 (7), 20-21.
Okma, K.G.H. (2001) Wortels en stokken. ESB, 14 juni, 26-28.